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Anmeldung in unserer Praxis

Liebe Patientin, lieber Patient,

Informationen zum Datenschutz finden Sie unter: Datenschutzerklärung

Sie kommen heute zum ersten Mal oder nach längerer Pause in unsere Praxis. Gerne möchten wir von Ihnen erfahren, was Ihre Gründe sind unsere Praxis zu wählen:

Welche Eigenschaften unserer Praxis haben Sie veranlasst zu uns zu kommen?

Persönliche Daten

Für unsere Akte und die optimale Kommunikation bitten wir um aktuelle Angaben.

Kontaktperson im Notfall

Sie können hier die Kontaktdaten eines Notfallkontakts angeben.

Kurzanamnese

Falls zutrefend bitte in das entsprechende Feld eintragen. Ansonsten die Felder leer lassen.

Medikamente

Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein? Falls ja geben Sie diese bitte hier an.

Sicherheitsfrage

Bitte lösen Sie die unten gestellte Rechenaufgabe.

Hinweis

Mit dem Absenden bestätigen Sie die Korrektheit der eingegebenen Daten. Sie erhalten eine Kopie der Daten an Ihre Mailadresse zugesandt. Sollten Sie dabei einen Fehler entdecken können Sie eine Mail an senden.